“好胆固醇”越高越好？Naive!
导语：万物平衡，物极必反。
高密度脂蛋白胆固醇（HDL），通常被认为是“好”胆固醇，与心血管疾病的风险降低有关，因为它可以将沉积在动脉中的胆固醇转运到肝脏以消除。这与所谓的“坏”胆固醇LDL（低密度脂蛋白胆固醇）形成对比，后者导致胆固醇在动脉中蓄积并增加了心血管疾病的风险。
尽管降低不良胆固醇的药物可降低心血管疾病的风险，但升高胆固醇的药物尚未被证明能有效降低心脏病的风险。这种悖论使人怀疑所谓的好的胆固醇HDL与心血管风险之间的关系，研究人员由此深入研究这些HDL或好的胆固醇颗粒的特征。
由德尔玛医院医学研究所（IMIM）与CIBER心血管疾病（CIBERCV），CIBER肥胖与营养（CIBEROBN）和CIBER流行病与公共卫生（CIBERESP）等联合发表的一项最新研究表明，并非所有好的胆固醇都是健康的，该研究在线发表于《新陈代谢，临床和实验》（Metabolism, Clinical and Experimental）杂志上。
High-density lipoprotein characteristics and coronary artery disease: a Mendelian randomization study.DOI:https://doi.org/10.1016/j.metabol.2020.154351
在这项工作中，研究人员分析了决定HDL颗粒大小的遗传特征，并研究了它们与心肌梗塞风险的关系。结果显示，遗传确定的HDL胆固醇和载脂蛋白AI水平与CAD无关。HDL平均直径（β= 0.27 [95％CI = 0.19; 0.35]），超大型HDL中的胆固醇水平（β= 0.29 [95％CI = 0.17; 0.40]）和超大型HDL中的甘油三酸酯含量（β= 0.14） [95％CI = 0.040; 0.25]与CAD风险直接相关，而中型HDL中的胆固醇含量（β= -0.076 [95％CI = -0.10; -0.052]）与该风险成反比。这些结果已在METSIM-CARDIoGRAMplusC4D数据中得到验证。
遗传确定的血脂谱和HDL特征与冠心病风险的关系。
结论是，与HDL大颗粒产生相关的遗传特征与心脏病发作的高风险直接相关，而HDL小颗粒相关的遗传特征与心脏病发作的较低风险有关。HDL的一些定性特征（与尺寸，颗粒分布以及胆固醇和甘油三酸酯含量有关）与CAD风险有关，而HDL-C水平与CAD风险无关。
该研究的第一作者，德尔马IMIM医院的研究小组流行病学和心血管遗传学研究人员阿尔伯特·普拉茨（Albert Prats）总结说：“这项研究突出了心血管疾病领域的新的和潜在的治疗靶标，包括与HDL颗粒的定性方面有关的几个基因，这些基因可能有助于预防心血管疾病。”。
由于HDL成分复杂，目前多采用检测HDL中胆固醇的含量，即用HDL-C的水平来替代HDL，久而久之也就笼统地说HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用，而这也是获得“好胆固醇”这一称号的理论基础。
早在1966年，美国科学家Gofman博士提出HDL质量与动脉粥样硬化的关联，随后英国科学家Miller提出假说，“血浆HDL的减少可能会影响胆固醇从动脉壁的正常清除，从而加速动脉粥样硬化的发展”。但由于检测技术的局限，人们将HDL-C作为HDL的替代测量值并沿用至今。
但影响心血管疾病的发病机制的，究竟是HDL-C浓度本身，还是HDL的其他特点，如颗粒数量大小，或HDL中的其他脂质和蛋白质等，并不十分清楚。随着HDL-C这一指标在临床应用越来越普遍，公众对“好胆固醇”的说法广泛认可，人们逐渐倾向于认为HDL-C浓度与心血管风险降低有关。
高密度脂蛋白胆固醇被认为是所谓的“好胆固醇”，主要是基于流行病学研究，大量流行病学研究探讨了HDL-C水平和心血管疾病之间的相关性，例如新兴危险因素协作组（ERFC）的一项纳入68项前瞻性队列研究、共计302430名受试者的荟萃分析。
结果显示，在矫正了传统危险因素后，HDL-C升高1个标准差（15 mg/dl），冠心病死亡风险降低22%。因此人们认为HDL-C水平与ASCVD风险之间呈负相关性，而这也进一步支持了HDL-C是好胆固醇这一观点。
HDL-C水平与ASCVD的相关性。Association of CETP Gene Variants With Risk for Vascular and Nonvascular Diseases Among Chinese Adults.JAMA Cardiol. 2018;3(1):34-43. doi:10.1001/jamacardio.2017.4177
同时，既往众多研究表明高密度脂蛋白胆固醇水平降低与冠心病和心肌梗塞风险增加之间存在反比关系。
HDL是好胆固醇已经几乎是被公认的，但这一观点在近年来受到了挑战。既往几项大规模临床研究测试高密度脂蛋白胆固醇可以降低心血管疾病风险，但是，均未能证明对冠心病有预防作用。
目前为止，几种升高HDL-C的药物，都没有显示有硬终点获益。有几项大规模人群研究结果，显示当HDL-C达到极高水平时，心血管和全因死亡率增加。
例如，哥本哈根的两项研究入选了10万多人，发现HDL-C＞97 mg/dl的女性和＞135 mg/dL的男性，全因死亡率显著增加；一项加拿大研究纳入超过63万人，结果显示HDL-C＞70 mg/dl的男性和＞90 mg/dL的女性非心血管死亡风险升高。
在ESC2018年会上公布的一项研究结果进一步支持了既往研究的结果，HDL-C并不是越高越好。研究显示，与HDL-C水平为41～60 mg/dL者相比，HDL-C水平高于60 mg/dL的人群全因死亡、心血管死亡和心肌梗死的风险增加近50%。
该研究共纳入5965名参与者，其中大多数患有心血管疾病，根据HDL-C水平对参与者进行分层：<30 mg/dL，31～40 mg/dL，41～50 mg/dL，51～60 mg/dL和≥ 60 mg/dL。中位随访时间为3.9年，期间发生了769例（13％）心血管死亡或非致死性心梗事件。
结果发现，HDL-C与死亡率和心肌梗死风险之间存在U型曲线关系；与HDL-C 51～60 mg/dL组相比，HDL-C<30 mg/dL者全因死亡、心血管死亡和非致死性心梗风险升高（n = 825; HR = 1.62 ），HDL-C≥60 mg/dL者全因死亡、心血管死亡和非致死性心梗风险升高（n = 570; HR = 1.44）。在调整年龄、种族、性别、BMI、LDL水平、吸烟状况、使用降脂药物以及心衰和糖尿病病史后，这种趋势仍然存在。
HDL-C和心血管死亡/心肌梗死的关联。HDL cholesterol — A moving target. Elevated HDL-C is associated with adverse cardiovascular outcomes.https://esc365.escardio.org/Congress/ESC-Congress-2018/HDL-cholesterol-A-moving-target/174943-elevated-hdl-c-is-associated-with-adverse-cardiovascular-outcomes
HDL-C在心血管疾病之中的生物学效应十分复杂。目前指南对HDL-C的态度是：低HDL-C可作为ASCVD风险评估的危险因素，但不建议针对低HDL-C进行药物治疗。
也许在不久的将来，对HDL-C的基础和临床研究能进一步加深我们对HDL-C的认识，有可能HDL-C会成为下一个血脂药物干预靶点。
2018年美国心脏协会科学会议（AHA 2018）发布了新版胆固醇管理指南，指南强调了对动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）高危人群进行更加个体化的风险评估和新型降胆固醇药物的选择。
指南中尤其提出，强调所有人应当在整个生命过程中保持一种对心血管有益的健康生活方式。健康的生活方式有助于降低各年龄段动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的风险。对于如何保持健康生活方式，有以下几条建议：
1.控制摄入量
想要维持正常的代谢，首先控制从食物中摄取的胆固醇量，以减少代谢器官的负担。少吃精细的碳水化合物，如精米面等；控制饱和脂肪摄入，如零食中的椰子油、棕榈油等，还包括牛羊猪等禽肉；少吃植脂末，如速溶咖啡、饮料等。
2.减少胆固醇吸收
①可溶性膳食纤维，包含燕麦、糙米、豆类等，能帮助减少胆固醇的吸收；
②植物甾醇，小麦胚芽、麦麸、花生、杏仁等含量丰富，同样有助于减少胆固醇的吸收；
③有氧运动和抗阻训练相结合，每周至少保持3次30分钟以上的运动，以提高身体代谢水平，减少吸收量。
3.保护肝脏
胆固醇主要是在肝脏中转化为胆汁酸，因此，想要维持正常的胆固醇代谢，肝功能正常很重要。
日常的伤肝行为，如：熬夜、抽烟、酗酒、乱吃药等都尽量避免；同时，饮食中多增加富含优质蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼、芝麻等，以促进肝细胞再生。
4.肠道益生菌
不管是肝脏合成的胆固醇还是从食物中摄取的胆固醇都需经过小肠吸收，因此肠道健康对于胆固醇的排泄也很重要。人体肠道益生菌的比例越高，肠道越有活力。
酸奶、奶酪及其制品，泡菜、豆豉等发酵食品中都含有益生菌，日常膳食中可以适当增加；补充益生元，常见的有低聚果糖、低聚异麦芽糖、低聚糖等物质，它是益生菌的食物，能刺激肠道中益生菌的生长。
总之，不管是不是好血脂，适量的才是“好血脂”！
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